農(nóng)工德陽市委在市政協(xié)七屆二次會議開幕式上的發(fā)言
關(guān)于加強德陽市醫(yī)?；鸢踩慕ㄗh
農(nóng)工德陽市委
醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┦歉鶕?jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金，醫(yī)保基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷木让X，備受社會各界廣泛關(guān)注。
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分別于2001年1月和2008年9月啟動，截止2011年底，參保人員達107.1萬人，參保率達97％。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險56.39萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險50.71萬人，2011年職工醫(yī)?；鹗杖脒_9.77億元，居民醫(yī)?；鹗杖脒_1.68億元，累計醫(yī)?；?/span>11.45億元。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，參保人員就醫(yī)的增多，醫(yī)保基金逐年增加，這對醫(yī)保基金安全管理和運行提出了更高的要求，然而，醫(yī)、患二者利益的趨同，給醫(yī)?；鸢踩秃侠淼氖褂脦砹俗璧K，盡管各級醫(yī)?；鸸芾聿块T采取了大量措施確保醫(yī)保基金安全管理和運行，但醫(yī)保基金安全管理和合理使用過程中仍然存在不少問題亟待解決。
一、我市醫(yī)保基金安全管理中存在的問題
1．醫(yī)療費用過度增長，醫(yī)?；鹬Ц秹毫o限加大。
近年來我市醫(yī)療費用的增長速度，已遠遠超過我市國民經(jīng)濟的發(fā)展速度，醫(yī)保基金承受的支付壓力越來越大。一是住院率逐年上升。由于老齡化慢性病發(fā)病率上升和人民健康意識提高；基本醫(yī)療支付待遇水平提高和個人負擔(dān)減輕刺激作用；部分醫(yī)療機構(gòu)追逐經(jīng)濟利益和放寬收治入院的條件，還有小病大醫(yī)，將可門診治療的病人收治入院納入統(tǒng)籌報銷費用等因素造成住院率不斷上升。據(jù)統(tǒng)計分析，我市2010年住院率達16.9％，比上年增長2.8個百分點，2011年住院率為15.52％，雖略有下降，但仍高于全省平均水平。二是過度醫(yī)療造成醫(yī)療費用浪費。由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性和病患的不確定性，醫(yī)療和患者永遠處于不對等的地位和關(guān)系上，醫(yī)療審核人員很難判斷其醫(yī)療行為的合理性，醫(yī)療行為很容易出現(xiàn)暗箱操作。一位病患入院，一些醫(yī)院可將所有檢查設(shè)備、檢驗項目用完，不管是否病情需要，是否具有臨床意義；有些醫(yī)院把增加高檔設(shè)備作為費用增加的理由；在一次性衛(wèi)生器材和藥品使用上，一些醫(yī)務(wù)人員大量選擇使用檔次高、價格貴的材料和新特藥品，開大處方；一些醫(yī)院過多過濫使用理療項目，住院準備時間長，出院觀察期仍不辦出院手續(xù)，延長了住院時間，也導(dǎo)致醫(yī)療費用的上升。三是不合理醫(yī)療收費所占比例較大。從抽查病歷的情況看，發(fā)現(xiàn)幾乎所有醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格標準方面均存在不同程度的問題，如分解收費、超標準收費、自立項目收費、曲解項目內(nèi)涵亂收費等。2011年，市本級共抽查病歷152份，涉及醫(yī)療費用合計166.26萬元，查處不合理費用就有19.87萬元，占醫(yī)療總費用的12％。
2．體制和政策不完善，醫(yī)?；鹩行褂贸潭冉档汀?span lang="EN-US">
當(dāng)前基本醫(yī)療保險的三大制度由兩個部門管理，參保人員城鄉(xiāng)分割、人群分割，較低的保障水平不能有效的減輕參保人員的醫(yī)療負擔(dān)，影響參保人員對醫(yī)療保險制度的信任度。一是制度不統(tǒng)一，體制不健全，不同人群醫(yī)療待遇差距大。現(xiàn)有基本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險三大部分組成，分別由人社部門和衛(wèi)生部門管理，其管理模式、繳費標準、享受待遇標準均有不同，政策的不銜接，信息的不溝通，導(dǎo)致重復(fù)參保、冒名就醫(yī)、掛靠參保等現(xiàn)象。二是參保政策不完善，稽核不到位，給參保單位或個人有機可乘。目前，我市參加基本醫(yī)療保險的單位，享受醫(yī)療待遇無免責(zé)期，即當(dāng)月參加醫(yī)療保險次月即可享受醫(yī)療待遇，部分私營企業(yè)和個體工商戶不愿意繳納醫(yī)療保險費，待生大病后才來參保，甚至個別單位將患重大疾病的病人掛靠參保。去年我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核醫(yī)療費用時，發(fā)現(xiàn)有3例尿毒癥患者，均在生病后掛靠某私企參保，以獲取醫(yī)療費用報銷。稽核監(jiān)管部門由于人員有限，監(jiān)管力量薄弱，稽核不到位，造成統(tǒng)籌基金不合理使用。三是付費制度改革與臨床路徑配套措施不完善，給審核監(jiān)管帶來難度。目前，我市醫(yī)療費用主要付費方式仍以后付制為主，同時開展了按項目付費、單病種付費、服務(wù)單元付費、總額控制和按人頭付費等，由于總額預(yù)付制度還未建立，醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用不合理增長仍處于被動進行。
3．審核監(jiān)管力量薄弱，醫(yī)保基金流失不能有效遏制。
隨著醫(yī)改的不斷深入，監(jiān)管工作面臨的矛盾越來越突出，對醫(yī)療審核人員知識面和專業(yè)技能要求越來越高，目前，在監(jiān)管和審核工作中存在不少問題，不能有效地遏制醫(yī)?；鹆魇А?strong>一是專業(yè)審核人員少，技術(shù)力量已不能滿足現(xiàn)有醫(yī)療審核工作的需求。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，現(xiàn)有醫(yī)療審核人員的人力非常有限，全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員90人，管理參保人員107.1萬人，工作人員與參保人數(shù)之比1︰11900，具有專業(yè)技術(shù)的審核人員不到20%，審核力量極為薄弱；另一方面，面對臨床實踐中紛繁的病種，面對定點醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對審核人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。二是補償機制不完善，監(jiān)管隊伍不健全，給監(jiān)管工作帶來了很大的難度。一方面由于國家對醫(yī)療機構(gòu)補償機制不完善，醫(yī)院為了追求經(jīng)濟利益及自身發(fā)展，采取誘導(dǎo)消費，出現(xiàn)掛床住院、冒名就醫(yī)、串換診療項目、編造病歷、分解收費、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，以獲取最大效益。另一方面由于各縣市區(qū)監(jiān)管隊伍未完全建立，目前，我市除市本級、廣漢市外，其它市縣區(qū)至今未成立專門醫(yī)療監(jiān)管科室，只有兼職的監(jiān)管人員，監(jiān)管隊伍力量薄弱，面臨各種醫(yī)療違規(guī)行為，沒有足夠人員和技術(shù)力量應(yīng)對，給監(jiān)管工作帶來巨大難度，致使違規(guī)行為難以及時發(fā)現(xiàn)和制止，造成醫(yī)?；鹆魇А?/span>
二、我市醫(yī)?；鸢踩芾淼膶Σ呒敖ㄗh
中共十八大報告明確提出：“統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)”、“擴大社會保障基金籌資渠道，建立社會保險基金投資運營制度，確?；鸢踩捅Ｖ翟鲋?。”這對我市醫(yī)?；鸢踩芾砗瓦\行提出了新的要求，必須認真貫徹執(zhí)行。
1．采取有效措施，控制醫(yī)療費用的不合理增長。
積極探索能夠促使醫(yī)療機構(gòu)主動降低服務(wù)成本的預(yù)算管理辦法，使醫(yī)、患雙方成為醫(yī)療費用控制的主體，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)掌握醫(yī)保管理工作的主動權(quán)，采取有效措施，控制醫(yī)療費用的不合理增長。一是建立有效的醫(yī)療費用調(diào)控機制。 醫(yī)療保險機構(gòu)要探索建立一個基本醫(yī)療經(jīng)費計劃管理、多層次服務(wù)模式并存、醫(yī)療機構(gòu)之間具有市場競爭機制的醫(yī)療服務(wù)市場。一方面把醫(yī)療費用上漲速度控制在我國經(jīng)濟發(fā)展同步的水平上，使醫(yī)療費用的支出水平與政府和企業(yè)的經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)；另一方面，通過提高醫(yī)療勞務(wù)性收費，降低不合理的醫(yī)藥消費，逐步把醫(yī)療勞務(wù)費用和藥品、材料費用控制在一個合理的結(jié)構(gòu)比例上。這樣，既可以抑制一部分超前消費行為，促進醫(yī)療機構(gòu)合理競爭，提高服務(wù)質(zhì)量，又可以保持醫(yī)療費用的適度增長，確保醫(yī)療費用總量平衡。二是調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)主動參與管理的積極性。指導(dǎo)和幫助醫(yī)療機構(gòu)逐步適應(yīng)醫(yī)保制度，共同參與醫(yī)保管理，充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)功能，自覺糾正不規(guī)范行為，對控制醫(yī)療費用不合理增長十分重要。將醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、參保人員作為社會管理人看待，加強對這些人員進行基本醫(yī)療保險重要作用的教育，并具體制定違反國家基本醫(yī)療保險規(guī)章制度的懲治措施，對于單位，要給出具體的經(jīng)濟懲處標準，所有懲罰所得收入納入財政專戶管理，主要用于對醫(yī)保政策執(zhí)行好的先進醫(yī)療機構(gòu)和個人進行獎勵。三是引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對于不同層次的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定不同的需方費用自付標準，盡可能降低基層衛(wèi)生機構(gòu)的患者自付比例，適當(dāng)提高大醫(yī)院的患者自付比例，促進衛(wèi)生服務(wù)體系的合理分化，控制醫(yī)?；鸬闹С鏊健?/span>
2．健全醫(yī)保制度，完善醫(yī)?；鸸芾砼涮渍?。
建立統(tǒng)一集中決策管理與分級管理相結(jié)合的管理體制，進一步完善醫(yī)?；鸸芾砼涮渍吲c管理措施，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)形成法律約束，保證統(tǒng)籌基金從籌集、管理到費用報銷都能有序、高效地進行，最大程度地降低基金安全的風(fēng)險，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂?。一是推進醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險的全覆蓋。積極推行醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度之間相互銜接配套的政策，逐步縮小待遇差距，實現(xiàn)制度統(tǒng)一和管理資源的整合，有效降低冒名頂替、重復(fù)參保等違規(guī)行為的發(fā)生。二是建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的補償機制。通過對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟補償，減少其追逐經(jīng)濟效益動機，合理提供醫(yī)療服務(wù)，有效降低醫(yī)療費用，遏制各種過度醫(yī)療行為和違規(guī)收費。三是完善參保制度，督促用人單位全員參保。加大《社會保險法》的宣傳和執(zhí)法力度，要求用人單位實行全員參保，通過勞動監(jiān)察執(zhí)法，督促用人單位按照勞動法規(guī)定為每個員工繳納社會保險費；同時通過政策宣傳，提高每個職工的參保繳費意識，并對單位參保繳費情況進行監(jiān)督，依法維護自己的合法權(quán)益。四是建立多層次的醫(yī)療監(jiān)管體系。建立多層次的醫(yī)療監(jiān)管體系，從不同層次上遏制各種違規(guī)行為。醫(yī)療監(jiān)管不僅需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、物價部門等齊抓共管，也需要全社會的監(jiān)督，依靠新聞媒體和全社會參保人員共同監(jiān)督，建立舉報獎懲制度。五是健全內(nèi)控制度，規(guī)范工作流程。首先要建立一套完整內(nèi)部監(jiān)控制度，對業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的每一個環(huán)節(jié)都要有監(jiān)督制約機制，權(quán)限不能集中，建立科室、工作人員相互制約機制。其次，完善工作流程，按每一個工作職責(zé)，設(shè)置工作流程，從基金征繳入財政專戶，到各項基金支出和撥付統(tǒng)一納入財政監(jiān)管，做到收錢不管錢、管錢不用錢、用錢不收錢的管理模式。
3．加強機構(gòu)建設(shè)，提高經(jīng)辦機構(gòu)人員綜合素質(zhì)。
目前，經(jīng)辦機構(gòu)的管理服務(wù)從人力、財力、信息和醫(yī)療管理方面看，整體滯后于當(dāng)前醫(yī)療保險發(fā)展，是亟需解決的改革中的問題。一是建立健全機構(gòu)設(shè)置，加強隊伍建設(shè)。醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，既要轉(zhuǎn)變管理理念，又要改變多部門管理的體制，還要有高效的管理和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。進一步深化機構(gòu)改革，健全機構(gòu)設(shè)置，完善部門職責(zé)，提高對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理和制約能力，積極改進管理方式，避免重復(fù)作為，有效降低成本，提高工作效率。要科學(xué)配齊人員，積極探索解決人員不足問題的新途徑，根據(jù)職責(zé)和經(jīng)辦規(guī)程的要求以及參考服務(wù)區(qū)域大小、服務(wù)對象多少、工作難易程度及辦公條件等情況，適當(dāng)增加人員并根據(jù)形勢任務(wù)的變化適時調(diào)整，實行動態(tài)管理，使人員配置始終保持優(yōu)化狀態(tài)。二是創(chuàng)新人員培訓(xùn)方式，提升隊伍素質(zhì)。面對新的形勢和挑戰(zhàn)，各級經(jīng)辦機構(gòu)自上而下，都需要不斷創(chuàng)新培訓(xùn)方式方法，切實提高培訓(xùn)質(zhì)量。建立分級負責(zé)的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)造條件鼓勵干部職工參加在職教育，開展崗位練兵、競爭上崗，完善與工作績效掛鉤的獎勵機制等。著力培養(yǎng)與時代和事業(yè)發(fā)展需要的職業(yè)能力、職業(yè)精神和職業(yè)風(fēng)范，努力提升管理隊伍素質(zhì)。三是完善經(jīng)費保障機制，加大經(jīng)費投入。要積極創(chuàng)造條件，進一步加大投入，為經(jīng)辦機構(gòu)提供能夠滿足正常業(yè)務(wù)辦公、方便辦事人員的場所，及必要的設(shè)施設(shè)備。四是加快信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)資源共享。制定全市醫(yī)療保險軟硬件系統(tǒng)建設(shè)的整體規(guī)劃，增加公共財政對醫(yī)療保險系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的投入。盡快實現(xiàn)軟件開發(fā)、運行標準、技術(shù)操作上的全市統(tǒng)一，實現(xiàn)資源整合、信息共享，為提高統(tǒng)籌層次、實現(xiàn)全市聯(lián)網(wǎng)奠定基礎(chǔ)，為實現(xiàn)“數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化”管理的“數(shù)字醫(yī)保”創(chuàng)造必要的條件。五是打破屬地管理局限，體現(xiàn)社會公平。醫(yī)療保險實行的是屬地管理，人、權(quán)、物等均歸屬當(dāng)?shù)卣芾?，是造成?dāng)前經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)格不一、待遇標準不一，影響提高統(tǒng)籌層次和實現(xiàn)垂直管理工作進度的主要原因。打破屬地管理格局，將統(tǒng)籌層次逐步提高，從全局做好整體調(diào)控，是縮短實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算管理、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作進程，也是解決當(dāng)前屬地管理和社會保險大數(shù)法則之間矛盾、消除地域差異過大、體現(xiàn)社會公平的根本辦法。
“十二五”時期，要抓住醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和《社會保險法》施行的有利契機，完善醫(yī)療保障制度，改進醫(yī)療保障管理體系，加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程，解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過度市場化、管理體制不完善的矛盾和問題，探索復(fù)合式付費方式，有效地控制醫(yī)療費用上漲，并針對醫(yī)?；鹬С鲞^程中存在的問題，多渠道采取措施減少基金的流失，確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)安全運行。